亚洲杯：手写病历时代要结束了！

导读：传统纸质手写病历是被动的。医生的手写病历往往字迹潦草，格式不规范，无法保证数据完整，不易进行分析对比。手写的纸质病例往往翻阅慢，检索难，利用起来费时费力，更不能保证及时获取和共享。

来源：医脉通综合

前段时间医生的“天书病历”上了热搜，人们纷纷吐槽着医生的字迹难以辨识，但事实上，手写病历已经越来越少了，取而代之的是电子病历。

当然，对于之前纸质的病历书写，有几个基本要求：

1.收治普通住院患者的首程病历要在患者入院后6小时内完成；

2.大病例在24小时内完成；

3.出院病例在患者出院后24小时内完成。

4.一张病例纸正反面写错的地方不能超过3处，写错重抄。

5.用词不准，重写。

有医生说，在遇到患者集中出入院时，写病历简直就是噩梦。有时候，一个医生一天有一半的时间是在写病历，写到手抖，也要坚持写完。

现在有了电子病历，打错字直接删掉就行了，还节省了很多时间。

传统纸质手写病历是被动的。医生的手写病历往往字迹潦草，格式不规范，无法保证数据完整，不易进行分析对比。手写的纸质病例往往翻阅慢，检索难，利用起来费时费力，更不能保证及时获取和共享。

纸张不利于管理，也不利于环保，时间一久，纸质病历会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以长期保存。

某医生手写的病历

我国电子病历正在快速发展

病历作为医院的宝贵财富，里面蕴含了大量的专业知识，但是由于受到技术的限制，长期得不到有效利用。但电子病历就不一样了，比起手写病历，它内容全面充分、书写标准规范、检索使用便利、存储更加简易，对远程医疗更有帮助。

在《“十一五”卫生信息化建设设想》中明确提出了要推进电子病历等医疗卫生信息化建设目标。2010年，国家卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。2011年，卫生部颁布了《电子病历系统功能规范》。

2018年12月，国家卫健委发布《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准的通知》，通知提出，地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。到2019年，所有三级医院要达到分级评价的3级以上，到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

国家对于电子病历的推动的确促进了其快速发展。

电子病历的优势

电子病历的优势有哪些呢？它可以加速患者的信息流通，使患者的信息可以被主治医生随时提取和分析，可以提供传统纸质病历无法提供的服务，并可实时监控诊疗过程，从而起到提高医疗工作者的工作效率和医疗质量的作用。

电子病历将传统的纸质病历电子化，它不仅包括纸张病历的所有内容，而且包括声像图文等信息，其整合资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等优势是纸张病历无法比拟的。

电子病历还可以防止病历被修改或删除，同时它的格式标准化，字体字号格式统一，方便信息的导入、内容检查、处方等。此外，电子病历也便于上级医生监控下级医生病历完成情况，方便医生分级管理和审核修改病历，并可以保留修改痕迹。

由于数据的存储集中，也极大地方便了临床教学与科学研究，通过收集大量的临床信息资源，并从中提取有价值的数据进行统计分析，发现临床诊治的潜在规律，为临床决策提供支持。此外，电子病历还能够辅助临床诊断，为远程医疗快速地提供精准的患者资料。

遗憾的是，目前我国关于电子病历数据库的全国性建设还未能实现，也就是无法数据共享，很多地区的病历数据只能内部使用，变成了“信息的孤岛”。尽管在个别经济发达与科学技术处于领先的地区已基本实现区域医疗信息的共享，但是鉴于我国各地区间的经济条件与技术设备差异比较大，很多省市仍无法实现患者医疗信息在不同区域间的整合。

美国：立法推动电子病历

美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平。”

美国的电子病历是什么样子的呢？美剧里的医生在病房查房时，手里拿着一个平板电脑，放在胸前，询问病情后在上面点两下，有点酷炫。实际上美国的电子病历使用历史已经很久了。目前，在美国的电子病历软件市场中，有上千个电子病历平台，可见美国电子病历的使用度。

自1991年美国首次提出对电子病历这一医疗基本技术的全面研究以来，历经自由发展、政府宏观调控、依托经济推动三个阶段，基本完成了病历信息的电子化。

同时美国政府发布了一份长达556页的草案规定，内容包括电子病历的规格和认证标准。在使用电子病历时，也要保护患者的健康隐私，重视且严格遵守相关的法律法规，其中包括，依据美国联邦及各州的隐私法，由美国卫生与人类服务部（HHS）制定的有关患者安全和保护个人稳私的联邦健康保险携带和责任法规（Health Insurance Portability and Accountability Act，简称"HIPAA"or“HIPAA Privacy Rules”）。HIPAA法规为医护人员设定了一套保护患者隐私的标准措施。违背HIPAA标准或隐私法，泄露患者隐私者会受到严厉的惩处。恶意的HIPAA违规，除了高额赔偿之外，还会面临刑事牢狱之灾。

电子病历不是手写病历的替代品

我国部分医院的病历系统还是存在一定的缺陷的，比如：前段时间有医生在网络抱怨，他们使用的电子病历含有敏感词汇，一些词汇无法输入。

也有医生抱怨医院里的病历系统常常出问题，工程师不能及时解决，会在一定程度上耽误患者的治疗。

我国电子病历的临床运用较晚，在电子病历的智能开发方面与美国相比还存在着一定的差距。虽然已经实现了病历的电子化，但大多数医疗工作者只是把电子病历作为手写病历的替代品，进行简单的医疗服务记录工作，而未重视其所具有的智能评估价值。如何利用最新的人工智能技术，让机器“读懂”病历数据，实现自动评估，提高医疗服务水平和质量，让患者得到及时的救助是目前亟需解决的难题。（原标题：别吐槽手写病历看不懂了，我们现在都用电子病历）

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来源：看医界

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