2018-12-17 10:23 | 浙江新闻客户端 | 记者 郑培庚 通讯员 丁凯
改革开放以来，我国经济社会生活发生了巨大而深刻的变化，一本小小的病历正是社会变迁及医疗卫生事业进步的见证。日前，记者走进绍兴市人民医院病案室，找到了病案室负责人顾义，查找不同时期的病历，了解其背后的故事。
33年前，顾义退伍后，分配到绍兴市人民医院接触病案管理工作，他回忆，当时在一摞摞手写病历堆里，查找一份病历要花2小时。如今，只需点一下鼠标，3秒钟便能查到几十年前的病历。33年来，他见证了绍兴市人民医院实现了病案信息化的演变。他从“一窍不通”到成为专家，冷冰冰的病案库，在他眼里成了“宝库”。
手写病历 有温度的诊疗记录
“诊断：右胫腓骨骨折既往史”在患者的入院病历上，医生只是简单地记录着内容。病历上的入院日期写着1978年1月15日。正是那年，我国拉开了改革开放的大幕。这份病历纸张有些泛黄，很整齐地装订在一起，封面即住院病历首页，上面写有患者名字、年龄、入院时间、出院时间、门诊诊断等，由医生手写完成。
在顾义的记忆里，2003年之前都是手写病历，“每天至少花一个小时写病历，这是每个医生都要过的第一关。”他说，门诊病历也是手写，每份门诊病历包含“主述、诊断、体检、处理”四个部分，由患者自行保管。
电子病历 节省人力的规范文档
历史的车轮不断向前。2009年，我国启动新一轮医改，医疗信息化成为重中之重，而电子病历正是其中的重要内容。顾义对病历的改变印象深刻。2009年底，他在复印病历时发现病历是打印的，装订很整齐，医生诊断及医嘱等一目了然，不用再去辨认医生的手迹。这只是患者最直观的感受。随着医院门诊及住院人次不断攀升，仅以绍兴市人民为例，1978年，年出院病人5千到6千人。2018年，现在年出院病人已经达到了8万人左右。
病案管理的终极目标，是实现医院间的信息互享，“患者的病史、用药情况、健康状况等，无论到哪家医院，只需要登录系统即可调用。” 顾义说。
电子病历将医生从繁杂的手写病历中解放出来，绍兴市人民医院信息处处长钟处雷介绍：现在医生只需在电脑上调出住院病历模板进行填写，时间至少节约了一半。如此，医生有更多的时间和精力投入到临床工作中去。住院病历展示着绍兴市医疗技术水平的飞速发展，“这是‘互联网+’趋势下孕育而生的产物，反映出我国改革开放对医疗卫生事业的深远影响。” 绍兴市卫生计生委相关负责人表示。
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